牙列缺失是指整個牙弓上不存留任何天然牙或牙根，又稱無牙頜。盡管在有可靠流行病學數據的國家，積極的口腔健康教育和預防使無牙頜患病率和發病率都在下降，但鑒于人口老齡化的趨勢，在未來很長一段時間內，無論是發展中國家還是工業化國家，修復無牙頜患者的數量仍將相當大。

根據《第四次全國口腔健康流行病學調查報告》（2018），我國各類無牙頜患者超過2100萬人。雖然種植技術的出現極大程度地改善了全口義齒的修復效果，但出于經濟原因、創傷、全身健康狀況等潛在抑制因素的考慮，臨床上無牙頜患者最常見的修復方式還是價格較低、無創傷、對患者身體狀況要求較小的傳統全口義齒修復。

全口義齒修復前，需通過可塑性印模材料來復制無牙頜牙槽嵴和周圍軟硬組織的解剖形態，清晰準確的口腔印模不僅為后續技工制作義齒提供了良好的結構基礎，而且是保證最終修復體固位、穩定及功能的關鍵?，F有研究表明，除印模材料、印模托盤、印模操作和印模消毒外，印模技術也是無牙頜印模制取精度的重要影響因素之一。

在解決松軟牙槽嵴、牙槽嵴嚴重吸收呈扁平狀及頜位關系不穩定的高齡老人的全口義齒修復問題上，通過運用適宜的印模技術制取更為××的印模，提高義齒的固位和穩定顯得尤為重要。根據印模制取次數、是否對黏膜造成壓力、患者張口或閉口的不同，傳統全口義齒印模技術可分為：一次印模法和二次印模法；黏膜靜止式印模、黏膜壓力式印模及選擇性壓力印模；開口或閉口式印模。

近年來，隨著數字化技術的發展，計算機輔助設計與制造（computer-aided design/computer-aided manufacturing，CAD/CAM）技術滲透在口腔領域的各個方面，數字化印模得以實現并在臨床實踐中逐漸趨于成熟。本文主要圍繞以上幾個方面對全口義齒印模技術的發展現狀進行系統總結，一方面對全口義齒不同印模技術的概念進行梳理，指出臨床操作的利弊，為臨床相關疑難病例制取合適印模提供參考；另一方面指出當前亟待研究的問題，以期為該領域的進一步突破開辟新思路。

1.一次印模法和二次印模法

根據制取印模的次數，印模技術可分為一次印模法和二次印模法。一次印模法是用合適的成品托盤及海藻酸印模材或熱塑性印模材一次完成工作印模的方法，節省時間，操作簡便；但由于無牙頜患者牙槽嵴形態以及系帶附著位置差別很大，成品托盤往往不能與患者牙弓和牙槽嵴的形態相吻合，無法保證合適的邊緣伸展和均勻的印模材厚度，取模時醫生對各部位施加的壓力也大小不等，難以獲得精準的印模模型，依此制作的全口義齒常會出現固位不良、黏膜壓痛等問題，導致修復的失敗。因此，除了患有硬皮病、極度惡心、年老體弱等不能耐受多次取模的患者，一般較少采用。

二次印模法由初印模和終印模組成，需要在患者口中制取兩次印模后方能完成工作印模。其核心在于個別托盤的制備以及患者主動進行的肌功能邊緣整塑，這兩個環節決定了終印模能否獲得正確的邊緣形態和組織解剖結構。

按照個別托盤制作方法的不同，又可分為直接法（成品托盤加印模膏取得初印模，然后將初印模工作面均勻刮除1~2mm后修改成個別托盤，再加流動性較好的藻酸鹽印模材取得終印模）、間接法（先用成品托盤加藻酸鹽印模材進行適當邊緣整塑后取初印模，并灌注石膏模型，然后在石膏模型上制作樹脂個別托盤，再用此個別托盤加終印模材取得終印模）以及結合法（以直接法的終印模作為初印模，灌注石膏模型，然后在石膏模型上制作樹脂個別托盤，再用此個別托盤加終印模材取得終印模）。

李樂對采用以上3種方法制取二次印模獲得的全口義齒的初戴效果進行了比較，結果表明，無論是初期穩定性、壓迫點數目還是測試患者在義齒穩固和舒適方面的滿意度，結合法均為較好的選擇，間接法次之。二次印模法雖操作繁瑣，費工費時，但因其印模準確穩定，質量高，易于掌握，減少了由于基托邊緣過長、過短等原因造成的復診次數，目前已成為全口義齒印模的規范要求。

2.壓力印模的方式

根據取印模時是否對黏膜造成壓力，印模技術可分為黏膜靜止式印模（無壓力或最小壓力印模）、功能性印模（黏膜壓力式印模）及半功能性印模（選擇性壓力印模）。黏膜靜止式印模記錄義齒承托區靜止時、非運動狀態下的黏膜組織形態，要求取模時對組織面壓力很小或沒有壓力。因其制作的義齒與靜止時的黏膜組織更緊密、更好地適應，因此理論上其固位力更強。然而，口腔各部位黏膜的黏度、厚度以及性質并不完全一致，義齒行使功能所產生的力會不均勻地分布于義齒承托區。

制取過程中，患者不會進行主動的肌肉運動，邊緣整塑僅靠臨床醫生手動進行，義齒的邊緣封閉作用較差，固位力主要由吸附力和表面張力提供。此外，對于這種技術使用的最小壓力在臨床上應該如何確定以及如何評估施加的壓力比要求的少或多的問題，目前也沒有明確答案。

相反地，黏膜壓力式印模記錄黏膜承受壓力類似于功能狀態下受壓后變形的形態，其目的是通過將力擴展到功能范圍內，使承托區組織能夠適應不斷變化的壓縮力，從而為義齒提供更多的穩定性，并降低由于彎曲而導致基托折裂的風險。因此，采用這種技術不僅可獲得咬合功能的最佳穩定性，力也更均勻地分布于義齒承托區。此外，患者可主動進行的肌功能邊緣整塑運動也使義齒的邊緣封閉作用得到很大改善。雖然終義齒最初的固位力可能很好，但施加在組織上的持續壓力會導致牙槽嵴吸收，而且由于軟組織有返回到其靜息位置的趨勢，會引起后續義齒基托的固位困難。

選擇性壓力印模是指在解剖上有利于承受壓力的區域如上下頜牙槽嵴頂、下頜后部牙槽嵴頰側的頰棚區等由致密的皮質骨支撐的區域施加壓力，而在受力能力較差的區域如黏膜皺襞、唇頰系帶、活動軟組織等區域施加最小壓力或無壓力。

選擇性壓力印模被證明在獲得較好固位力的同時，可獲取正常松軟組織的形態。這種技術也存在以下兩個缺點：一是變壓區的確定和應用難度很大；二是部分區域仍處于功能性負荷狀態，義齒仍存在反彈、喪失固位的潛在危險。以上每一種理念都考慮了多大的壓力才能產生固位、穩定和功能最好的義齒。雖然文獻中有很多關于最適合全口義齒的印模技術的猜測，但沒有證據表明一種技術比另一種技術產生更好的長期效果。

2019年Tripathi等客觀評價了不同印模技術（黏膜靜止式印模技術與選擇性壓力印模技術）制作的全口義齒對不同骨密度個體（骨質正常組、骨質減少組和骨質疏松組）下頜剩余牙槽嵴吸收的影響，研究結果表明，與選擇性壓力印模技術相比，使用黏膜靜止式印模技術制作的義齒可減少骨密度受損患者的殘余牙槽嵴吸收。

對于骨密度正常的參與者來說，傳統的選擇性壓力印模技術可能是首選的，能夠有效改善固位力。而在骨量減少或骨質疏松的患者中，黏膜靜止式印模技術可能是一個更好的選擇。臨床上還有一些患者，當下頜骨吸收到基骨時，頦孔就會進入義齒承重區。此時行使功能的下頜義齒會擠壓神經，引起疼痛和不適。此問題傳統的解決方法是利用金屬箔墊片做頦孔緩沖，以局部減輕義齒的咬合負荷對頦孔區的壓力。

Hyde則提倡用選擇性壓力印模技術來減輕頦孔區的壓力。Hyde等進行了一項關于下頜全口義齒選擇性壓力印模的交叉隨機對照試驗，為每名受試者制作3副全口義齒，分別采用選擇性壓力印模技術、傳統箔片緩沖法、黏膜靜止式印模技術制取印模，結果表明，選擇性加壓印模技術更受這一特殊患者群體的偏愛。

總之，雖然在臨床操作中，選擇性壓力印模被認為是有效的常規義齒印模技術；使用這種技術制作的全口義齒，對牙槽嵴及支持黏膜的保護效果最好；但在治療過程中，應針對患者自身牙槽嵴條件、健康狀況或修復需求的不同，制定個性化的印模制取策略，靈活運用各種印模技術，這對全口義齒長期有效且保護承托組織具有重要意義。

3.開口和閉口式印模

根據印模制取時患者張口或閉口，印模技術可分為開口式印模和閉口式印模。開口式印模是在醫生的操作下被動取模，醫生協助患者做各種肌功能動作，其印模的××度與醫生的技術水平有密切的關系。19世紀中期只是注重全口義齒的固位、穩定性和舒適性的解剖學考慮，沒有考慮組織行為和印模對組織的影響。這一時期采用開口式印模技術，邊緣整塑從推患者的頰部向下發展到讓患者自主將頰部向下運動。

制取開口式印模時，由于患者處于大張口狀態，唇頰溝口底位置與自然狀態有一定差距，導致印模邊緣伸展誤差，可能因邊緣過長造成黏膜壓痛或邊緣伸展不足造成義齒邊緣封閉差。隨著對患者主動肌功能認識的不斷深入，目前開口式印模多主張在患者近乎閉口狀態下制取印模。這樣取模時患者可以做正常的肌功能運動進行邊緣整塑，也避免大張口對邊緣形態的影響。

由于制取印模時，醫生向托盤加壓，其操作的經驗技術有差異，可能導致黏膜的變形，義齒戴入后會出現壓痛。閉口式印模是先取初印模，灌制模型，在模型上制作暫基托并形成蠟堤，用蠟堤形成頜位記錄后，將印模材涂布于暫基托的組織面，引入口中，咬在正中頜位，借咬合力使印模材均勻分布，以患者主動方式完成印模及邊緣整塑。這一方法在20世紀上葉被介紹。

1930—1949年間，人們認識到義齒承托區的解剖學和肌肉生理學與印模制取過程有關，出現了更多關于肌肉解剖學和肌肉生理學的知識，以及肌肉學對義齒的影響。該技術提倡在正確的垂直距離及正中頜位下制取閉口式印模。采取閉口式印模，無托盤放置不正確、壓力不均勻等誤差因素干擾印模的××性。

在牙尖交錯位，患者使用正常的咀嚼壓力是生理性的、自然的、平均的壓力，而不是醫生取印模時對患者施加的壓力；這種咀嚼壓力客觀表現出的是功能狀態下的黏膜形態，同時讓患者主動進行肌肉運動，比如噘嘴、微笑、吞咽、咬合等動作，使印模的邊緣與肌肉的運動相適應。因此，閉口式印模被認為是較××的終印模。

但這種印模方法在臨床實際操作中仍有技術敏感性，例如正中頜位是否就是人工牙的牙尖交錯位，患者的咬合壓力如何控制，閉口時所做的肌功能運動是否能代表全部的功能運動等。這些不足可通過動態功能印模來彌補。

胡常紅等和周文翹等借助治療用義齒進行黏膜面調整獲得動態功能印模的過程是閉口壓力式印模的一種應用。所謂的黏膜面調整就是在治療用義齒組織面均勻去除基托材料1.5mm，襯入組織調整劑（tissue conditioner，TC），患者將義齒佩戴于口內，各種生理運動狀態下的受力會作用于義齒，使襯墊在組織面的TC材料塑成一定的形態，通過一段時間的多次復診，對組織面的TC材料進行修整或添補，最終得到功能狀態下的組織面以及邊緣形態。

這種印模記錄的個性化信息是經過一段時間的功能調整逐漸獲得，被認為是真正意義上的動態功能印模，確保了終義齒能獲得舒適無痛的效果和良好的固位力。治療性義齒技術在臨床上不具備直接修復條件的疑難無牙頜患者，如黏膜狀況較差、伴顳下頜關節紊亂綜合征、下頜位置關系不穩定、神經肌肉功能不協調或伴全身性疾病難以配合等的治療中發揮著重要的作用。

當然，這需要醫生對全口知識的××掌握和一定臨床經驗，更需要醫生的耐心和患者的長期配合。雖然許多關于開口式印模和閉口式印模臨床修復效果的臨床實踐和研究都表明，閉口式印模不僅在固位、穩定、咀嚼和舒適度方面略勝一籌，而且與傳統開口式印模相比，其制作全口義齒耗費的臨床時間更短，成本更低，患者義齒戴入后因黏膜壓痛調整的次數也更少，不失為一種有效的替代方案；但國內外文獻報道對其效果的評價僅僅局限于通過肉眼觀察或最終臨床修復效果和患者滿意度、義齒使用期限及調整壓痛次數等主觀評價指標來評定，不能直觀及定量分析其軟組織的變形量及長期佩戴后組織的改變，這種研究方法缺乏嚴謹性及說服力

如何定量分析兩種印模方式的印模差異？采用何種方式提高印模精度？如何發揮不同印模方式的優勢，針對不同患者制取個性化功能印模？如何通過合理的印模方式使全口義齒成為保護剩余組織、發揮正常生理功能的修復體？對于這些問題的研究和探討將有利于臨床全口義齒印模技術的發展和提高，從而提高全口義齒質量，使患者受益。

4.數字化印模

 隨著電子技術、數字技術和先進制造技術在口腔領域的廣泛應用，口腔診療數字化現已成為口腔修復的主流趨勢。自20世紀80年代以來，CAD/CAM已被用于修復體的制造，特別是全瓷冠及固定橋的修復。而傳統全口義齒形態復雜、制作流程繁多、操作難度較大、美學要求較高等特點，使數字化技術在該領域的起步較晚，研究進展緩慢。

目前，數字化印模信息的采集主要包括直接法和間接法兩種。間接數字化印模技術通過口外掃描無牙頜的印?；蚴嗄Ｐ蛠慝@取CAD/CAM修復所需的信息。盡管這種數字化工藝發展前景看好，但它并不能簡化制作流程，仍然需要常規的印模制取和模型灌注，存在著與傳統印模相同的不足之處。

相比之下，利用三維掃描數字傳感器直接在患者口內掃描牙槽嵴、黏膜等獲取所需數據的直接數字化印模技術將更為實用。雖然口內掃描在無牙頜患者中的使用還屬于初級階段，關于直接利用獲取的口內掃描數字印模制作全口義齒的病例報道也極少。

但口內掃描在獲取全口義齒印模方面的優勢不容忽視：與傳統全口義齒相比，數字化印模制作的全口義齒與組織更加密合、精度更高、質量更好，復診次數也更少；減少了手工個別托盤的制作以及傳統印模材料的使用，降低了醫生和技師的操作技術難度；省略了將全口義齒印模及咬合記錄等通過物理運輸的方式傳遞給加工廠的步驟，大大縮短了終義齒制作完成所需要的時間；以數字化形式儲存了患者的數據，可為義齒制作后短期內損壞或丟失且口內情況未變化的患者即刻重新制作義齒；盡管下頜的數字化印模由于舌的阻擋，常常無法完成獲取，但已獲取的數據可用來制作診斷義齒，再通過傳統方法重襯獲得合適邊緣伸展的下頜終印模，這比傳統方法直接制取下頜印模容易了許多。

此外，口內掃描還可用于完成傳統全口義齒較難解決的病例：對于有可移動軟組織并推薦制取黏膜靜止式印模的患者，傳統的印模方式只是建議減小施加在軟組織上的力，但這些技術仍然或多或少對可移動軟組織產生壓力，而口內掃描所獲取的是真正意義上黏膜的靜止狀態，非常適用于此類患者；對于咽反射以及張口受限的患者，口內掃描也提供了相當多的便利。許多口內掃描儀在獲取黏膜形態的同時亦可獲取顏色信息，比如在患者的后堤區用有顏色的東西（龍膽紫等）將上頜義齒的后堤伸展范圍標記出來后，經口內掃描獲取的圖像就可以確定上頜終義齒的后堤伸展范圍。

此外，口內掃描還可以和面部掃描結合，實現虛擬化的全口義齒試戴以及美學效果的預測。盡管口內掃描技術在全口義齒修復的應用逐漸增多并日趨成熟，但其獲取無牙頜牙槽嵴及軟組織數字化信息的準確性仍受到業界各專家學者的廣泛關注?，F階段主流口內三維掃描設備的基本原理，是通過小面積單視場掃描數據的連續重疊拼接得到掃描對象的全部表面數據，要求每幅單視場數據內有明確的曲率變化特征，如牙齒面的溝窩點隙等，作為單視場數據間重疊拼接的依據。而無牙頜牙槽嵴黏膜表面的多數區域缺乏曲率變化特征，掃描時極易出現拼接誤差甚至錯誤，較難獲得無牙頜黏膜表面完整、準確的數據。

有研究顯示，口內掃描技術在活動組織區域如軟腭、前庭區、舌下區造成的偏差較大，這可能與掃描過程中軟件算法會自動刪除隨時間變化不穩定的區域有關。

其他影響光學印模真實性和精度的因素還包括：該方法的技術敏感性較高，無牙頜患者口內缺乏用以支撐數字化掃描頭的結構，臨床醫生只能將掃描儀保持在下頜上方自由漂浮的位置，以達到適當的焦距來捕獲足夠的圖像，而這一過程可能會因支點不穩而導致數據失真；目前認為準確度最高的口內掃描儀是LavaC.O.S.系統，這種掃描儀需要使用抗反射光粉以提高數據采集的準確性，但唾液和舌頭的運動可能阻礙無牙頜患者對這種粉末的有效使用，至于吸入大量粉末是否會對健康造成的不良影響，還有待后期的隨訪觀察；無法一次性完成功能性印模的制取是這項技術的另一個局限性所在。一個合格的全口義齒印模不但要獲得××的組織面形態信息，而且需要獲取患者正常功能運動狀態下軟組織的形態。

然而，利用口內掃描獲取的數字化印模對無牙頜患者進行成功的全口義齒修復的病例中，幾乎都未獲取功能性印模；而是直接通過手指牽拉唇頰黏膜或通過掃描頭直接牽拉以獲取前庭溝形態；或者通過制作口唇牽拉器來牽拉和固定前庭溝，同時也幫助牽拉唇頰黏膜，最終完成口腔掃描。

雖然義齒最終都獲得了足夠的固位力，并達到很好的邊緣封閉，但操作時如若不小心很容易過度牽拉唇頰黏膜導致前庭溝變形，與傳統印模制取時患者可主動進行肌功能整塑相比，數字化印模在此方面存在缺陷。以上病例之所以能獲得良好的固位力，可能與所選擇患者的條件有關，這些患者都具有良好的牙槽骨高度以及足夠的附著黏膜，且義齒足夠密合，與承托區組織之間的表面張力較大。

如果更換為牙槽嵴條件較差的患者，效果可能無法預測。Unkovskiy等在2019年報道了1例通過口內掃描制作具有功能性邊緣的全口義齒的病例。事實上，患者的功能性印模在第一次口內掃描時仍未獲得，是再次通過數字化重襯技術才獲取了義齒的功能性邊緣，獲得了足夠的邊緣封閉及固位力，所以此病例仍然不能稱之為真正意義上的全口義齒制作的全數字化工作流程。

基于上述各種因素，雖然現階段口內直接掃描無牙頜難以一次性獲得個體肌功能整塑的肌靜力邊界以及黏膜受功能壓力時的形態，不能實現完全的印模數字化，但這種技術為我們提供了一種全數字化工作流程制作全口義齒的可能，相對傳統印模方式，仍然顯示了很大的優勢和潛力，應積極開展設計合理的臨床研究以填補空白，加快此項技術在臨床上更快更好的推廣應用。

5.展望

印模是全口義齒制作中的關鍵環節，它的準確性是保證義齒固位、穩定，發揮功能的前提?；仡檱鴥韧馊诹x齒印模技術的發展，從一次印模法到二次印模法，從黏膜靜止式印模、黏膜壓力式印模到選擇性壓力印模，從開口式印模到閉口式印模，再到當今極具發展潛力的數字化印模，印模技術經歷了從傳統到數字化的巨大飛躍，全口義齒的質量和臨床治療效果也有了很大的提高。

雖然這些技術在具體的修復過程中還存在或多或少的缺陷，但隨著未來臨床實踐的進一步深入研究和探討，相信各項技術會越來越成熟，并且會不斷地有新技術的誕生，給臨床醫生、技師和患者帶來更好的體驗。